Máis do 40 % das persoas privadas de liberdade en Italia sofren de polo menos un trastorno mental. A cifra anda por volta do 30 % en España, o 35 % en Inglaterra e o 60 % nos Países Baixos. A prisión tolea? En moitos casos, a resposta, sen dúbida ningunha, é si, noutros, poderíamos dicir que non fai máis do que desvelar doenzas preexistentes.. A privación de liberdade leva a ruptura dos vínculos sociais e familiares. O isolamento, o amontoamento e o ruído mergullan as persoas nun contorno violento, en que o abuso de substancias é común. Estas condicións favorecen o aparecemento ou agravamento dos trastornos mentais.
Europa, segunda metade do século XX. O descubrimento dos neurolépticos permitiu ás persoas con doenzas mentais viviren na cidade.Alén diso, a desinstitucionalización conduciu de maneira progresiva, por veces moi acelerada, á abolición dos manicomios. Os hospitais psiquiátricos reduciron o número de camas para favorecer a atención ambulatoria, polo que as familias, sen preparación nin formación, tiveron que asumir o papel de coidadores. Os pacientes máis precarios encontráronse sen un lugar onde vivir ou recibir atención. A sorte das persoas con trastornos mentais ─que se perciben como un perigo para a sociedade e a orde pública─ continúa a ser incerta.
A noción de perigo, fortemente criticada e por veces asociada de maneira directa aos trastornos mentais, o imperativo de protexer a sociedade e o obxectivo do “risco cero” converteron a prisión no medio máis conveniente para “neutralizar” aqueles “dos que temos que protexernos”. En resumo, “a diminución da capacidade dos hospitais psiquiátricos terminou por encher as prisións”.1
Apesar de non ser un lugar adecuado para prestar atención sanitaria, as prisións acollen persoas con trastornos mentais, polo que o persoal é obrigado a enfrentar situacións coas que non é capaz de lidar. En toda Europa, os establecementos prisionais están a dotarse de centros especializados ou de unidades de atención psiquiátrica. Noutras palabras, “estamos a levar o hospital á prisión”. Hoxe en día, surxen estruturas híbridas entre a xestión prisional e a atención psiquiátrica: Bélxica, por exemplo, creou anexos psiquiátricos nas prisións; España abriu Hospitais Psiquiátricos Penitenciarios, e Francia creou 26 Servizos Médicos-Psicolóxicos Rexionais (SMPR) e está a desenvolver un plano para construír Unidades Hospitalares Especialmente Equipadas (UHSA), chamadas hospitais prisionais.
As portas da prisión abríronse para deixar entrar as persoas que padecen doenzas mentais. Contodo, a escaseza de recursos e a calidade da atención psiquiátrica, cando a hai, non permiten responder as súas necesidades. A falta de solucións adaptadas, recórrese con frecuencia ao isolamento, a suxeición mecánica, e a administración de altas doses de tratamentos farmacolóxicos. Por outra banda, o perigo dos individuos converteuse nun factor determinante para as decisións relativas á reclusión. Este fenómeno aumentou a duración das penas e das medidas de seguranza, pois, ao cabo de avaliacións moi esixentes, as liberacións só son posibeis se existe un nivel de risco cero. En resumo, a miraxe dunha sociedade libre de perigo fai que a doenza mental sexa tratada cada vez máis da perspectiva da seguranza, a miúdo, en detrimento da atención sanitaria.
Encerrar as persoas para as afastar da sociedade, neutralizalas ou prestarlles atención sanitaria? Que acontece cos autores de delitos que sofren de trastornos mentais? Prison Insider presenta un panorama da situación en Alemaña, Bélxica, España, Francia, Inglaterra e Gales, Italia, Países Baixos e Suíza.
A brecha entre a teoría e a práctica
Os oito países examinados contan cun sistema de atención para as persoas con doenzas mentais que cometeron delitos. Aínda que, en teoría, cada un destes parece cumprir as normas europeas, na práctica, os recursos humanos e financeiros son insuficientes, o que resulta nunha atención inadecuada, que en ocasións atenta contra a dignidade dos pacientes.
A visión da doenza mental da óptica da seguranza gañou terreo aos poucos através dunha serie de reformas. A penalización das persoas que sofren trastornos mentais é cada vez máis sistemática e, de maneira xeral, son menos as persoas que a xustiza declara inimputabeis. A opinión pública desconfía ou mesmo é hostil cos doentes mentais, os que, ao cometeren un delito, deixan de ser vistos como pacientes que requiren coidados para se converteren en individuos “que ameazan ou comprometen a seguramza ou a existencia de alguén ou de algo”. Deixalos en liberdade, portanto, envolve demasiados riscos. Ao mesmo tempo, as prisións, en que foi integrada a atención psiquiátrica, resultan ser unha forma económica e segura de “xestionar” esta poboación de pacientes, que se está reducindo a un simples número de reclusos.
O Estado belga, un dos primeiros en tratar a doenza mental da óptica da seguranza, introduciu en 1930 un sistema coñecido como “defensa social”. As persoas declaradas inimputabeis, suxeitas a unha medida de tratamento obrigatorio, ingresan primeiro nun anexo psiquiátrico da prisión antes de seren transferidas a un establecemento de defensa social, cuxo obxectivo non é atender os pacientes, senón protexer a sociedade destas persoas consideradas demasiado perigosas. Os anexos psiquiátricos, creados con esta mesma visión, tamén proporcionan moi poucos coidados. O Comité Europeo para a Prevención da Tortura (CPT) puxo de relevo as deficiencias na atención ás persoas suxeitas a unha medida de internamento e a falta de actividades terapéuticas adecuadas. O Tribunal Europeo dos Dereitos Humanos (TEDH) denunciou as consecuencias deste sistema nas condicións de reclusión e internamento.
Castigo ou tratamento, por veces os dous
O destino das persoas con trastornos mentais que cometen delitos varía dun país a outro. Cando se considera que un individuo non é consciente da ilegalidade dos seus actos e, que, portanto, non ten capacidade para entender o seu xulgamento, entón non se imporá unha pena de prisión senón unha obrigación de tratamento. Contodo, na maioría dos Estados, os xuíces poden pronunciar os dous.
Alemaña aplica o sistema da “dobre vía” (Zweispurigkeit), e a unha persoa que cumpriu a pena de prisión, pode ser imposto “un internamento provisorio”. En España, se o xuíz pronuncia ao mesmo tempo unha pena de prisión e unha medida de seguranza, esta última debe cumprirse antes do ingreso en prisión. Nos Países Baixos, a persoa debe cumprir dous terzos da pena de prisión antes de poder ser transferida a un centro de saúde mental.
En ocasións, as medidas de tratamento obrigatorio cúmprense dentro das instalacións da prisión. En Suíza, as persoas suxeitas a unha medida terapéutica institucional poden ingresar nun establecemento prisional se este ofrece unha atención sanitaria que se estime adecuada. Contodo, non existe unha unidade específica para estas persoas, que teñen que permanecer en réxime de reclusión ordinario. Nos Países Baixos, os Centros Psiquiátricos Penitenciarios (CPP), que brindan atención sanitaria ás persoas suxeitas a medidas de tratamento obrigatorio e aos reclusos que a necesitan, están dentro das prisións.
As persoas declaradas imputabeis poden ser transferidas a un centro de saúde mental. Estes últimos non se reservan exclusivamente para as persoas suxeitas a unha medida de tratamento obrigatorio. O xuíz ordena este internamento cando o centro prisional ao que foi asignada a persoa non pode brindarlle a atención necesaria. En Francia, as Unidades para Pacientes Difíceis (UMD) e as Unidades de Coidados Intensivos Psiquiátricos (USIP) dos hospitais psiquiátricos xerais acollen reclusos e persoas inimputabeis que requiren unha atención especial, así como pacientes psiquiátricos xerais.
Nalgúns países, as persoas condenadas poden ser internadas no mesmo establecemento (hospital ou prisión), unidade, cuarto ou cela que aquelas suxeitas a unha medida de tratamento obrigatorio.
Un recluso belga falou sobre os seus dous compañeiros de prisión que sofren doenzas mentais: “Estou toleando, señora, cos outros dous na cela… teñen doenzas raras, un está todo o tempo choramingando e o outro berrando!”.
A dobre faceta dos centros específicos
Case todos os Estados crearon centros, unidades ou servizos psiquiátricos prisionais específicos para prestar atención ás persoas declaradas inimputabeis. Vía de regra, o xuíz ordena o ingreso co fin de que cumpran a medida de tratamento obrigatorio da que son obxecto. Estes lugares, que dependen na súa maioría da administración penitenciaria, reúnen profesionais da saúde e persoal de prisións.
En Bélxica, os Centros de Psiquiatría Legal teñen un funcionamento mixto: a administración prisional é responsábel da seguranza e as infraestruturas, e o Ministerio de Sanidade asegura a xestión da atención sanitaria. En xeral, os gardas prisionais son responsabeis de vixiar os pacientes. O CPT advertiu que a lóxica da seguranza prima sobre a atención. España e os Países Baixos contan con centros de atención psiquiátrica dentro das prisións, en que a seguranza é confiada a gardas sen formación específica para trataren con persoas que sofren de trastornos mentais.
De maneira xeral, estes establecementos aplican o réxime prisional, o que repercute na xestión da atención. Os pacientes das Seccións de Defensa Social (SDS) en Bélxica, por exemplo, poden permanecer isolados nos seus cuartos por razóns disciplinares. O CPT afirmou non recoñecer ningunha xustificación terapéutica para esta medida. O Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Sevilla, España, é a antiga enfermaría dunha prisión de alta seguranza. Aínda que non se aplica o regulamento disciplinar neste recinto, moitas das súas normas foron herdadas do réxime penal; as suxeicións mecánicas e o isolamento son habituais.
Inglaterra e Gales optaron por non crear un centro psiquiátrico prisional específico para as persoas reclusas ou aquelas que cumpren unha medida de tratamento obrigatorio, que son acollidas en hospitais psiquiátricos xerais. O xuíz pode ordenar o internamento se o establecemento prisional ao que é asignada a persoa en cuestión non ten capacidade para prestarlle a atención médica necesaria. Algúns autores de delitos ingresan en hospitais psiquiátricos de “alta seguranza”, en que as condicións de vida son moi similares ás da prisión. O acceso ás actividades é limitado e o isolamento é moi común.
A fronteira entre o castigo e o tratamento médico das persoas que sofren de trastornos mentais nas prisións é vaga.
Os gardas sen recursos frente á doenza
Moitas persoas con trastornos mentais están en prisión. Aínda que a administración prisional coñece os problemas de saúde dalgunhas persoas desde o momento do seu ingreso, a maioría só son detectadas durante a estadía en prisión. A miúdo son os gardas, informados polos compañeiros dos reclusos, os que alertan sobre a situación. Contodo, apesar de xogaren este papel tan esencial, os funcionarios de prisións só de cando en cando reciben unha formación para tratar os problemas de saúde mental. En realidade, cando estas formacións existen, redúcense ao estritamente necesario: un paradoxo nun momento en que as prisións se converten aos poucos en anexos dos hospitais. A falta de formación adecuada do persoal costuma dar lugar a un tratamento inadecuado dos reclusos que sofren trastornos mentais. O TEDH considera que esta falta de atención pode constituír unha violación do Convenio Europeo dos Dereitos Humanos.
En España, o CPT constatou que os gardas da unidade polivalente para mulleres con doenzas mentais recluídas na prisión catalá de Wad-Nivel non reciben ningunha formación. Na prisión de Porto III, varios gardas foron condenados pola violencia exercida contra un recluso que sufría dunha doenza mental. Este último recibiu numerosos pontapés e puñadas, antes de pasar oito horas inmobilizado boca abaixo.
En Italia, varios sindicatos de prisións denunciaron a falta de formación do persoal, apesar do grande número de reclusos con trastornos mentais. Algúns gardas non se atreven a intervir por medo a agravaren a situación e a non poderen controlar a violencia da situación.
En Francia, non existe ningunha formación obrigatoria sobre os trastornos psiquiátricos e as súas consecuencias para o persoal prisional. Desde 2019, estas impártense por iniciativa da asociación Unafam, mais os cursos son poucos e as inscricións voluntarias. Até ese momento, só se ofrecían formacións sobre a prevención do suicidio e a violencia autoinflixida. Os pacientes pagan caro estas carencias: o Inspectora Xeral dos Lugares de Privación de Liberdade (Contrôleur général deas lieux de privation de liberté, CGLPL), Mecanismo Nacional de Prevención da Tortura (MNP) francés, informou en 2019 sobre o caso de “varias persoas con trastornos mentais que permaneceron encerradas nas celas, abandonadas á súa sorte. Ningún profesional de saúde interviña neses casos, xa que ‘os pacientes non o solicitaban’”.
Inglaterra ofrece desde 2016 un curso de introdución á saúde mental de catro horas para os novos gardas. Contodo, non está prevista ningunha actualización para os que xa están en servizo. As formacións complementares costuman anularse debido ao baixo índice de participación.
O TEDH condenou Bélxica en 2017 polo deceso dun recluso con problemas mentais que foi obxecto de violencia por parte dos gardas. Os funcionarios de prisións só recibiran unha curta formación sobre os trastornos mentais. Hoxe en día, existe un módulo obrigatorio de seis días para todo o persoal prisional belga.
En Suíza, os gardas reciben unha formación básica en psiquiatría durante uns cinco días, en que son informados sobre os diferentes trastornos mentais e as medidas de prevención do suicidio. O persoal que o desexa tamén pode participar nunha formación relativa á atención dos reclusos con doenzas mentais. Esta formación, que dura uns 15 días, compleméntase cunha práctica de tres semanas nunha clínica psiquiátrica.
Encerrados e sen atención… a dupla pena
Todos os países recoñecen o dereito das persoas de poder acceder á atención sanitaria e a beneficiar da continuidade dos tratamentos durante a súa reclusión. Aínda que cada un destes países dispón dun sistema de atención en saúde mental en prisión, estes costuman ser deficientes, sobretodo, pola falta de prazas disponibeis.
Francia conta con 26 Servizos Médicos-Psicolóxicos Rexionais (SMPR), reservados para a hospitalización ambulatoria dos reclusos que padecen trastornos mentais. Estes servizos reciben entre 1500 e 2000 pacientes ao ano, o que representa case o 3 % da poboación prisional. No entanto, a percentaxe de persoas privadas de liberdade que sofre unha doenza mental é o 22%. A equipa médica é a responsábel de prestar unha atención adaptada ás diferentes patoloxías. Os prazos para a admisión son longos debido ao grande número de solicitudes e á falta de persoal sanitario: en 2016, o 22 % dos postos de trabalo nesta área estaban sen ocupar.
En Alemaña, seis das 179 prisións do país dispoñen dunha unidade psiquiátrica para prestar atención de día aos reclusos.
En Inglaterra, as persoas privadas de liberdade poden esperar até 27 semanas antes de recibiren psicoterapia individual. Observouse que as unidades de atención sanitaria inglesas están sobrecarregadas e carecen de recursos.
Máis de 120 persoas son enviadas ao servizo de atención prisional de High Down cada mes.
En Bélxica, nalgunhas prisións, as persoas deben esperar até nove meses para as consultas co psicólogo.
Os mecanismos nacionais de prevención (MNP) de varios países puxeron de relevo a falta de atención adecuada, pois os coidados e tratamentos adoitan limitarse ao estrito mínimo. Na maioría dos casos adminístrase tratamento farmacolóxico.
En Italia, o persoal dos cárceres denunciou o uso excesivo da medicación como paliativo para os problemas psicolóxicos dos pacientes. Case ao 28 % dos reclusos en tratamento reciben psicofármacos.
En Bélxica, os médicos de varios anexos psiquiátricos aumentan as doses dos tratamentos dos pacientes durante as greves do persoal carcerario.
Os Países Baixos son a excepción. O CPT recoñeceu os esforzos do país canto ao seu sistema sanitario en prisión, pois cada centro prisional conta con “Unidades de Coidados Adicionais” (Extra Zorgvoorziening, EZV) en que poden ingresar os reclusos cun trastorno mental que sexan considerados especialmente vulnerabeis. As regras do EZV son similares ás do réxime de reclusión ordinario. No momento da admisión na unidade, elabórase un plano de tratamento individual e os pacientes teñen acceso a unha ampla gama de actividades e terapias. Os locais están decorados, ofrécense actividades específicas e os reclusos pasan menos tempo nas súas celas. Así mesmo, a cada persoa é asignado un “supervisor”. O persoal do cárcere responsábel desta parte da prisión conta cunha formación específica e traballa en colaboración con psicólogos e traballadores sociais. O CPT considera que estas unidades son moi satisfactorias e que, na súa opinión, poderían servir de modelo para outros países.
Hospitais psiquiátricos alemáns recusan recibir pacientes reclusos.
Os reclusos non son benvidos nos hospitais psiquiátricos
En teoría, as persoas privadas de liberdade que sofren trastornos mentais deberían ser transferidas a un hospital psiquiátrico xeral se a prisión non ten capacidade para lle prestar a atención necesaria. Na práctica, as admisións son pouco frecuentes.
En Alemaña, a maioría dos hospitais psiquiátricos xerais de Renania do Norte-Westfalia e Renania-Palatinado recusan recibir pacientes reclusos, xa que o persoal hospitalario afirma temer pola súa seguranza e pola dos outros pacientes. En España, o CPT observou unha certa reticencia das autoridades na transferencia dunha cadea ao hospital psiquiátrico. Estímase que apenas un 2 % dos pacientes ingresados nos dous hospitais psiquiátricos dependentes de Institucións Penitenciarias conseguiron ser transferidos apesar de o 30 % deles cumpríren cos criterios esixidos.
A estadía dos reclusos nos hospitais psiquiátricos é relativamente curta. En Francia, por exemplo, esta é de dous ou tres días. Un funcionario de prisións afirmou que “[os reclusos] permanecen no establecemento sanitario entre 24 e 48 horas, antes de seren levados de novo a prisión, por veces moi sedados, e con longas prescricións de medicamentos. Cando as persoas regresan a prisión, adoitan sentir os efectos secundarios dos tratamentos ─que o persoal non lles explica no hospital─, polo que, a miúdo, deixan de tomalos”. O TEDH condenou Francia, en 2012, pola falta de continuidade dos tratamentos dos pacientes a causa das constantes idas e voltas entre o hospital e a prisión.
Celas de castigo e isolamento
Xa sexa en prisión, nos hospitais psiquiátricos ou nos centros específicos, o uso do i«solamento para as persoas que sofren trastornos mentais é moi frecuente.
Na maioría dos países, os reclusos en estado de crise psicótica permanecen en celas de isolamento á espera de seren transferidos a un hospital psiquiátrico. Polo xeral, estes tardan moito tempo debido á falta de lugares vagos. En Inglaterra, os reclusos poden esperar até catro meses.
En Bélxica, as persoas internadas nun anexo psiquiátrico poden ser obxecto dunha medida de isolamento disciplinar. O CPT “emitiu serias reservas sobre o uso do isolamento por razóns disciplinares contra as persoas que sofren de trastornos psiquiátricos“. En 2019, o MNP francés informou que os reclusos son enviados case sistematicamente a isolamento, “aínda que o seu estado clínico non o xustifique”, e que así permanecen durante a súa estadía no hospital psiquiátrico. A medida dura polo menos o duplo de tempo que para outros pacientes.
En Inglaterra, o persoal sanitario recorre con frecuencia ao isolamento de longa duración cando a persoa representa un “perigo grave” para os gardas e os outros pacientes. Nestes casos, a interacción social redúcese ao mínimo e os pacientes só poden saír do seu cuarto durante unhas horas ao día; para algúns, estas saídas son de apenas 30 minutos cada dous días. Este isolamento pode durar varios anos.
Moitos estudos puxeron de manifesto os efectos devastadores do isolamento: a falta de comunicación con outras persoas, o tamaño reducido das celas e a falta de saídas debilitan de maneira significativa a saúde mental. A ONU estima que este isolamento constitúe un “trato cruel, inhumano ou degradante cando é utilizado como sanción”.
As mulleres relegadas a un segundo plano
Moitas mulleres con problemas mentais que cometeron delitos teñen grandes dificultades para acceder á atención especializada. Esta discriminación oponse totalmente á Convención Internacional sobre os Dereitos das Persoas con Discapacidade (CIDPD), que foi ratificada polos oito Estados deste estudo.
En Bélxica, négaselles o acceso aos anexos psiquiátricos, polo que as mulleres deben esperar en réxime de reclusión ordinario os resultados da súa avaliación psiquiátrica. Só no caso de seren consideradas inimputabeis, quer dicir, isentas de responsabilidade penal, poderán ingresar nos centros ou unidades específicos.
En Francia, só dous dos 26 SMPR, en Rennes e Fleury-Mérogis, perstan atención ás mulleres.
En España, as mulleres con problemas de saúde mental son aloxadas na prisión catalá de Wad-Nivel nunha unidade polivalente, en que non se lles ofrece ningún tratamento. Os funcionarios de prisións asignados á unidade non reciben unha formación específica para atender este tipo de trastornos. O CPT considera que non é un contorno adeecuado para recibir estas pacientes.
