O risco de suicidio en prisión é oito veces máis elevado do que no exterior. O sistema prisional, máis reeducativo do que terapéutico, non sempre responde ás necesidades das persoas presas doentes e, tanto a reinserción como a recuperación fican interrompidas.
/cloudfront-eu-central-1.images.arcpublishing.com/prisa/ETDGRGPRWFF7TJCQUM62XP6UEY.jpg)
En prisión, “as voces” fluían desenfreadamente na mente de David Balsa. E, como na rúa, nin sequera era consciente delas. “Pensaba que era o meu pensamento”, explica o home, de 43 anos e diagnosticado en 2014 dun trastorno de personalidade e esquizofrenia paranoide. Desde 1997 pasou temporadas en prisión por roubos, a última vez, en 2018. Entre as grades, lidaba coa doenza a golpe de ansiolíticos e consumo de drogas. Sen rede nin apoio, só pílulas e cocaína. Até entrar no Programa de Atención Integral ao Doente Mental (PAIEM) que hai nas prisións españolas, co que camiñou até despois de saír de prisión, en 2020. O estigma, iso si, acompañaba sempre: “Os do PAIEM somos ollados doutra maneira. Como tiñamos unha paga, ao facermos a compra na prisión, algunha xente aproveitábase de nós”. Sobrevivir sempre foi un desafío, dentro e fóra.
Entre catro paredes, privado de liberdade, os problemas de saúde mental son máis grandes. Chaman á porta de case todas as celas. Un estudo neozelandés cifra a prevalencia dalgunha patoloxía mental en case o 90% da poboación encarcerada. A ansiedade, o consumo de drogas, a depresión, os trastornos de personalidade e as tentativas de suicidio son algúns dos cadros comúns. Un de cada sete reclusos, segundo outra revisión internacional publicada en The British Journal of Psychiatric, ten depresión ou psicose. As cifras mudan segundo a metodoloxía e a perspectiva dos estudos realizados, mais o padrón é consistente: a mala saúde mental esténdese nas prisións. A literatura científica calcula que, no cárcere, o risco de desenvolver un trastorno de saúde mental pode ser até 16 veces maior que na rúa. En España, por exemplo, o risco de suicidio é oito veces máis alto. El PAÍS visitou a prisión de Brians I, en Barcelona, que dispón dunha unidade de hospitalización psiquiátrica prisional de referencia para tratar os reclusos con problemas de saúde mental.
A saúde mental: un asunto nin biolóxico nin social senón todo o contrario
Non hai moito lugar no cárcere para a boa saúde mental. O cárcere é, per se, “iatroxénico”, explican os especialistas. Quer dicir, hostil e provoca efectos adversos indesexados: o choque emocional de entrar —co isolamento social, a reclusión obrigada e a frustración que o acompaña— favorece o inicio de trastornos mentais ou a exacerbación dos cadros xa existentes. Todo xoga en contra, explica Alfredo Calcedo, membro da Sociedade Española de Psiquiatría Legal: “Nun centro prisional hai unhas normas reximentais que regulan a vida en prisión. Cando hai alguén cun trastorno mental, non encaixa porque a prisión é un sistema reeducativo, non de tratamento da saúde mental. E cando uno non encaixa, a resposta é disciplinar, non terapéutica. E o problema fica entupido”.
Cada recluso ten a súa historia e a súa bagaxe persoal de saúde mental: uns veñen co diagnóstico da rúa, outros topan con el en prisión. Hainos con ansiedade, consumo de drogas, depresión ou todo ao mesmo tempo. Tamén esquizofrenia, psicose, trastornos bipolares ou de personalidade. A doenza pode influír de maneira directa no delito —algúns, de feito, son inimputabeis porque non eran conscientes dos seus actos ao cometeren o delito—, ser un propiciador ou non ter nada a ver.
En calquera caso, non se delinque máis por ter un trastorno de saúde mental, explican os especialistas. Nin os síntomas da doenza conducen a un comportamento delituoso: un estudo publicado na revista Law and Human Behavior revelaba, tras analisar 429 delitos en persoas con trastornos mentais graves, que só o 4% se relacionaba directamente coa psicose, o 3% estaba asociado a depresión e o 10%, co trastorno bipolar.
David Balsa, de costas. O home sofre unha doenza mental e estivo en prisión.Álvaro García
Ás veces, todo forma parte dunha especie de cobra mordendo a propia cauda: os determinantes sociais inflúen na saúde e, a unha predisposición xenética, súmase unha vulnerabilidade socio-económica que eleva o risco de mala saúde mental. Esa mesma fraxilidade social pode levar a delinquir e terminar en prisión, onde debutan ou se descontrola un trastorno mental máis ou menos latente. Mais a violencia, explica o psiquiatra Álvaro Muro, “non é un tema psiquiátrico”: “Á xente agrádalle pensar que esa persoa que comete un delito ten un problema de saúde mental para xustificar que non é como ela. É mellor asumir que está tolo porque, se admito que existen as persoas malas, eu tamén podo ser malo”, reflexiona.
Sexan cales sexan as súas circunstancias, todos os presos con problemas de saúde mental requiren axuda. Unha axuda, sosteñen os especiaistas, que a prisión non sempre pode dar. Exemplifícao Javier Pallarés, director de Servizos do Ámbito Prisional da Fundación Manancial, que traballa con presos con trastornos mentais para manter o vínculo co exterior: “Igual que non se pode facer un duplo bypass ou un transplante nun centro prisional, tampouco se pode tratar unha psicose no cárcere”.
Medicación excesiva
Nas prisións, lamenta Calcedo, todo se reduce á medicación: “A prescrición de psicofármacos é descomunal. O maior servizo de psiquiatría de Madrid non é o Marañón ou La Paz; é Soto del Real”. E a mala saúde mental non se remedia só con comprimidos, agrega Pallarés: “Faltan outros medios que non son reproducibeis en prisión. Faltan recursos comunitarios porque os determinantes sociais son a chave”. A conexión co psiquiatra de sempre —cando entran en prisión, perden o contacto cos seus médicos habituais e pasan a ser visitados polas equipas de sanidade prisional, explica o especiaista— ou rearmar o vínculo co Sistema Nacional de Saúde cando saian é funamental para a súa recuperación e inserción. Tamén encontrar un traballo e un teito.
David Balsa explica que o PAIEM o acompañou cando saíu de prisión, en maio de 2020. Así que pisou a rúa, unha profesional de Manancial dirixiuno aos servizos de saúde mental da Fundación Jiménez Díaz, para facerlle unha valoración. En plena pandemia, sen casa nin familia, foi transferido a un albergue en Vallecas. Balsa foi tecendo esa rede imprescindíbel de axuda, refacendo lazos e vínculos afectivos: “Despois de 30 anos sen falar coa miña nai, voltei a establecer relación. O máis importante en prisión é que te acompañen, o PAIEM ou a túa familia, antes de saíres á rúa e que teñas o seu apoio”. Agora vive coa tía e achou traballo como operario nunha multinacional.
En España hai máis de 55.600 reclusos. Case o 30% dos internos, segundo a “Enquisa sobre saúde e consumo de drogas en internados en institucións prisionais do Ministerio do Interior”, foron diagnosticados algunha vez dun trastorno mental e o 28% está actualmente en tratamento psiquiátrico. Un de cada cinco tentou tirar a vida estando en prisión ou na rúa.
O tratamento dos reclusos con problemas de saúde mental en España é, en palabras de Calcedo, “lamentábel”: “Temos un sistema herdado da época de Franco”. Fóra de Catalunya —”a anos luz do resto de España nisto”, segundo o especialista— , Euskadi e Nafarroa, as competencias en materia de sanidade prisional non están transferidas —aínda que hai unha lei de 2003 que obriga a faceçp— e todo está en mans do Ministerio de Interior: para responder á demanda sanitaria en saúde mental conta con dous grandes hospitais psiquiátricos en Sevilla e Alacant e o programa PAIEM, de atención individualizada aos reclusos con trastornos mentais. Mais estes recursos son, no parecer dos especialistas consultados, insuficientes.
Nadia Arias, subdirectora de Tratamento do cárcere de Teixeiro, na Coruña, sostén que as grandes carencias están na falta de alternativas habitacionales e de apoio de cara a a saída. “Temos un paciente con esquizofrenia que mellorou a adherencia ao tratamento e a nivel conductual e afectivo, mais chega a excarceración e non temos nada. Ás veces, recorremos á pastoral prisional, que nos ofrece acollemento, mais non temos nada”, lamenta. Internamente, hai todo un protocolo asistencial, asegura, para ingresar no módulo de enfermaría aos reclusos nunha situación máis instábel ou cun problema agudo na súa patoloxía, e alí fáiselles unha valoración médica, axústase a medicación e faise o seguimento. Permanecen aí un tempo que varía dependendo de cada caso, aínda que hai algúns que están de forma permanente: “Hai algúns crónicos. Temos unha paciente que non ten contacto coa realidade, non responde á medicación e non está capacitada para vivir fóra da enfermaría”, exemplifica Arias. Os que entran en prisión cun diagnóstico e conciencia da doenza, poden ingresar no módulo PAIEM, onde o réxime de vida é máis flexíbel, explica.
Todas as áreas de Teixeiro teñen psicólogo, un traballador social e unha ONG de apoio. O centro conta tamén con cinco médicos e si un recluso necesita ser derivado a psiquiatría, o trámite é vehiculado através da sanidade pública, aínda que as listas de espera atascan a asistencia, admite Arias: “Por veces necesitamos atención preferente e como nos vemos con este vacío polas listas de espera, decidimos contratar un psiquiatra”. Mais non é fácil achar profesionais para cubrir esas vagas. E manter o vínculo cos profesionais da rúa despois de entrar en prisión, coincide Arias, é complicado: “O que debería resolverse é a integración da sanidade prisional no Sistema Nacional de Saúde”, reclama.
Esquecer o delito
Na Unidade de Hospitalización Psiquiátrica Prisional de Cataluña, situada na prisión de Brians I, en Barcelona, hai un painel de desexos ás portas do obradoiro de carpintería e manualidades. “Que brille o sol cada día, aínda que sexa por trás das nubes”, expresa un papeliño; “Non estamos sós. Coraxe e a vivir”, apunta outro. Son os desexos dos presos ingresados nesa unidade, que presta asistencia psiquiátrica a todas as prisións catalás. Alí, apesar dos muros con concertinas que dan para a rúa, hai cuartos, non celas; e son pacientes, non recluídos. A perspectiva do tratamento terapéutico transcende a prisión, explica a psicóloga da unidade, Gemma Escuder: “A diferenza entre un paciente da comunidade e un en prisión é que este non está aquí voluntariamente. Temos que xerar un vínculo con eles que sobrepase esta situación e afastámonos do elemento delincuencial. Esquecémonos do delito”. A unidade, formada por profesionais do Parc Sanitari Sant Joan de Déu, é o espello ao que ollar, admiten os especialistas consultados, para tratar a saúde mental en prisión.
Os dormitorios teñen portalóns azulados con grandes fechos e, no fondo do corredor, por tras dunha parede de grades, está o control de enfermaría. O salón, cheo de mesas e butacas, dá a un patio aberto onde conversan animadamente varios grupos de reclusos. Algúns aproxímanse de Eva Infantes, a enfermeira responsábel do Servizo de Atención Ambulatoria, para falar con ela; outros xogan ao xadrez ou pasean pola sombra. Na unidade, dirixida por Muro, teñen camas de hospitalización para os casos máis graves, lugares de rehabilitación intensiva cando pasan o cadro agudo e un programa de seguimento aos reclusos cando pasan aos módulos ordinarios co resto de presos. “Este é un medio hostil e o paciente ten que adaptarse. A relación con eles é máis intensa porque hai máis tempo e dependen máis de ti”, explica a enfermeira.
Escuder distingue varios perfís de pacientes. Primeiro, os que ingresan despois de cometer un delito e que nunca foron diagnosticados: “É moi impactante. Esa persoa víveo como unha agresión. Non pode enfrentar a situación vinculada ao delito: as vítimas son o paciente, o que recibiu o ataque e a familia”, explica. Outra realidade é a das persoas diagnosticadas que, nun surto da súa doenza, comenten un delito: “Aquí hai que responsabilizar o desleixo da súa saúde mental que producii un evento grave”, sostén a psicóloga. E a terceira situación é a dos internos con crises, debuts de sintomatoloxía psicótica ou ideacións suicidas: “Estes entenden a intervención como un tratamento de mellora, están pouco tempo na unidade e voltan ao seu módulo”. A atención ambulatoria, acrecenta Infantes, “proporciona continuidade no tratamento” cando voltan ás celas ordinarias.
En calquera dos escenarios, a equipa terapéutica ten de atender o seu problema de saúde mental, adaptalos a ese medio e preparalos, sendo o caso, para a saída ao exterior, tecendo vínculos sanitarios e sociais coa rúa. A reinserción e a rehabilitació é decisiva para mellorar a calidade de vida e traballar os factores de risco de reincidencia, apunta a conselleira catalá de Xustiza, Lourdes Ciuró: “Teñen dereito aos mesmos servizos e atención que as persoas que están fóra. Esta é a perspectiva con que traballamos co Departamento de Saúde para reducir os casos de suicidio e as autolesións e facer un seguimento máis extenso”.
Luís (nome ficticio) olla o patio desde o obradoiro de informática da Unidade de Hospitalización Psiquiátrica de Brians I, onde recibe tratamento.Kike Recuncho (Kike Rincon)
Con diferenza a outras prisións, explica Infantes, aquí demos o paso “dun modelo máis represivo a un modelo comunitario”. Os sanitarios, dependentes do Departamento de Saúde, guíanse por criterios estritamente clínicos, “independentemente das demandas reximentais”, engade Escuder. Aínda que tamén aprenderon dos funcionarios de Xustiza as particularidades deste medio, matiza Muro: “En temas de seguranza, por exemplo, porque non podemos entrar con teléfonos mobeis ou botellas de cristal. Tamén asumimos a noción de que todos os pacientes están en réxime prisional e eu non podo mandar a casa a un estabilizado sen o pedir antes ao xuíz”.
O bo entendemento cos funcionarios de prisións é determinante, din, porque son tamén os seus ollos, os observadores que poden detectar comportamentos estraños, descompensacións ou alertas de risco de suicidio, por exemplo. A concienciación tamén axuda a evitar descriminación ou malos entendidos, como, por exemplo, sancións a un recluso que fica durmido porque está a tomar unha medicación que produce soño.
Luís (nome ficticio) ten 38 anos e leva máis de dous en prisión por un delito grave que prefire non revelar. Foi durante un surto da súa doenza, unha esquizofrenia diagnosticada fóra de prisión. Os primeiros días fixéronse difíceis: “É violento. Ves reixas e moito cimento. Estiven unha semana encerrado no cuarto”, relata. Aos poucos, explica, foi “abríndose aos psiquiatras” e acharon unha medicación que “deu certo”: “Sinto coidado. Eu aquí asumín máis cousas da doenza polo delito que cometín. Fóra non acababa de entendela”.
O máis difícil da prisión, di, “son as restricións propias do centro: a limitación de espazo e de chamadas á familia”. “Estando nun medio prisional, non se pode pedir máis do que hai, mais vexo moita distancia co contorno familiar: as chamadas son moi curtas e iso é agresivo”. Luís pide pouco: máis chamadas á familia, un traballo para cando sair e, podendo ser, “unha máquina de chocolatinas”, para alegrar un pouco os días —e as comidas—.
Loita contra o estigma
Como na rúa, cada día lóitase contra o estigma dentro e fóra de prisión. “Hai moitos internos que non están identificados [con problemas de saúde mental] e están excluídos de todas as actividades porque son raros, mais eses comportamentos estraños non son opcións persoais, senón produto da doenza. O estigma reprodúcese en prisión e convértese en isolamento, como na comunidade”, lamenta Pallarés.
Pesa sobre eles unha especie de dupla condena: paciente e delincuente. Dous substantivos que os definen sempre, aínda que eles e os sanitarios e entidades que os acompañan na súa reinserción e recuperación tentan minimizar. Non son só iso. Son máis. “Son seres humanos”, afirma Infantes.
En Teixeiro, asegura Arias, a mellor forma de combater o estigma é “coa convivencia”. No PAIEM, explica, a metade son usuarios e a outra metade, internos de apoio aos que se lles dá formación para sensibilizar: “Ás veces, axúdannos a prevenir abusos coa poboación recluída. Esa observación permanente é moi poderosa”.
Os especialistas urxen máis recursos para a atención á saúde mental en prisión. Nun relatorio do Comité Europeo para a Prevención da Tortura, os observadores internacionais alertaron da falta de psiquiatras e profesionais sanitarios nas prisións e pediron transferir as competencias en materia sanitaria das prisións ao Sistema Nacional de Saúde. Institucións Penitenciarias, por súa vez, expuxo as dificultades para cubrir as vagas, así como para transferir as competencias ás comunidades —segundo o seu relato, Cantabria, por exemplo, alegou non estar “interesada” en asumir competencias.
Calcedo é tallante no diagnóstico da situación actual: “O principal problema en saúde mental en prisións é político. É unha dinámica perversa: a quen lle importan os presos a nivel electoral?”.
